扬州市逸扬建设工程有限公司岫岩如意城一期工程

“7·25”高处坠落生产安全事故调查报告

2022年7月25日17时左右，扬州市逸扬建设工程有限公司在岫岩满族自治县雅河街道办事处境内如意城1#-6#楼项目5＃楼拆除脚手架施工过程中，架子工金刚（男，49岁，满族，辽宁省鞍山市岫岩满族自治县兴隆街道办事处四道河村人。《建筑施工特种作业操作资格证》证号：辽C22019001289，初次领证日期：2020年12月29日，第一次复核日期：2022年12月）不慎从5楼坠落到3楼（落差：5.8m左右），经抢救无效死亡，造成一起生产安全责任事故，直接经济损失80万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的法规，岫岩满族自治县政府成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、县住建局、雅河街道办事处等部门派员参加的事故调查组，并邀请县纪委监委、县检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、事故单位概况

扬州市逸扬建设工程有限公司，成立于2001年11年21日。企业类型：有限责任公司。住所：扬州市江都区仙女镇新都南路。法定代表人：顾怀明，《建筑施工企业主要负责人安全生产知识考核合格证书》编号：苏建安A(2011)0002014,有效期至2023年6月7日。注册资本：5006万元整。经营范围：建筑工程施工，安装工程施工，装饰装潢服务，建筑材料销售，混凝土预制构件专业承包三级。

扬州市逸扬建设工程有限公司，持有江苏省住房和城乡建设厅于2017年06月08日颁发的《建筑业企业资质证书》。证书编号：D232004671。资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级。有效期：至2020年11月16日。《江苏省城乡建设厅关于建设工程企业资质延续有关事项的公告》[2020]19号：有效期延期到2021年12月31日。《江苏省城乡建设厅关于建设工程企业资质统一延续有关事项的公告》[2021]25号：有效期延期到2022年12月31日。

扬州市逸扬建设工程有限公司，持有江苏省住房和城乡建设厅于2020年03月19日颁发的《安全生产许可证》。证书编号：（苏）JZ安许证字[2005]100467。许可范围：建筑施工。有效期：2020年04月07日至2023年04月06日。

项目经理：刘伟。考虑疫情的影响，刘伟无法来岫岩工地履职，扬州市逸扬建设工程有限公司于2021年8月20日，聘用步加云（《建筑施工企业项目负责人安全生产知识考试合格证书》证书编号：苏建安B(2005）1002430)为岫岩如意城一期工程的项目副经理，负责岫岩如意城一期工程全面工作。

安全员：王宏扬(《建筑施工企业土建类专职安全生产管理人员安全生产知识考核合格证书》证书编号：苏建安C(2019)0141099)，负责岫岩如意城一期工程安全管理工作。

施工现场技术员：徐海平。《住房和城乡建设领域专业人员岗位培训考核合格证》编号：32181011030092。

二、监理单位概况

岫岩满族自治县鼎泰建设监理有限公司，成立于2005年04月27日。类型：有限责任公司。住所：辽宁省鞍山市岫岩满族自治县岫岩镇一街道（位于北外环加油站南侧）。法定代表人：宫宇峰。营业期限：自2005年04月27日至长期。注册资本：人民币伍佰万元整。经营范围：建筑工程监理，水利工程建设监理，单建式人防工程监理（许可项目）；工程管理服务（一般项目）。

岫岩满族自治县鼎泰建设监理有限公司，持有辽宁省住房和城乡建设厅于2016年5月8日颁发的《工程监理资质证书》，证书编号：E221003877-4/1，有效期至2022年06月07日。2022年3月31日动态核查合格有效期二年。如意城1#-6#楼项目监理员：姜永玉。监理证书编号：辽鞍监20210876，有效期自2021年2月28日至2023年3月1日。

三、工程承包概况

2019年9月2日，辽宁易拓房地产开发有限公司（甲方）

与扬州市逸扬建设工程有限公司（乙方）签订了《建设工程施工合同》（GF-2013-0201）,将如意城1#-6#楼项目承包给扬州市逸扬建筑工程有限公司（乙方）施工。工程内容：1#-6#楼设计图纸及工程量清单范围内的土建、水电安装。合同工期：计划开工日期2020年4月18日，计划竣工日期2020年11月18日。签约合同价为：人民币贰仟陆佰陆拾陆万玖仟柒佰柒拾陆元玖角柒分（26669776.97元）。

2021年11月27日，辽宁易拓房地产开发有限公司（甲方）

与扬州市逸扬建设工程有限公司（乙方）签订了《施工现场安全管理协议》，约定了双方安全生产管理的权利、责任和义务。

2021年5月11日，岫岩满族自治县住房和城乡建设局，颁发了《建筑工程施工许可证》，编号：210323202105111201。

工程名称：雅河商住综合体开发项目（如意城一期）。建设地址：岫岩县雅河办事处巴家堡村。建设单位：辽宁易拓房地产开发有限公司。勘探单位：鞍山市建筑设计研究院有限公司。设计单位：中外建工程设计与顾问有限公司。施工单位：扬州市逸扬建设工程有限公司。监理单位：岫岩满族自治县鼎泰建设监理有限公司。建设规模：18643.00平方米。合同工期：215天。

四、施工现场勘查情况

如意城1#-6#楼项目地点在岫岩满族自治县雅河街道办事处巴家堡村境内，该项目一期工程共计建设6栋住宅楼，发生事故的地点在5#楼。

5#楼为东西向，该楼主体已经施工完成，现正在拆除南侧外脚手架作业。脚手架五楼以上已经拆除，五楼以下正在拆除过程中。事故发生时，现场安排有安全管理人员一名。

事故地点在5#楼中部五楼南侧外脚手架内侧与阳台对应处。现场勘查时，伤者已移出事故现场。

五、事故发生经过及救援情况

2022年7月25日，扬州市逸扬建设工程有限公司岫岩如意城1#-6#楼项目施工现场技术员徐海平，安排架子工金刚（死者）等人拆除5#楼南侧脚手架作业。

17时当日工作结束，金刚拆除脚手架作业至距5#楼西侧25.75m的5楼处，摘下安全带，准备下班。

现场技术员徐海平、安全员王宏扬一直跟踪巡查拆除脚手架施工作业。17时10分左右，王宏扬在事故现场楼下，看见架子工金刚在5层脚手架上摘除安全绳、安全带，脚打滑跌倒在4楼脚手架钢管挡了一下，从脚手架内侧跌落至3层阳台上。同时徐海平在5#楼东侧准备回工地办公室突然听到一声叫喊，扭头一看，见金刚从5楼脚手架坠落至三楼阳台上，金刚所戴的安全帽被甩到4楼阳台上。

现场技术员徐海平、安全员王宏扬一起向事故地点跑去，徐海平边跑边拨打120急救电话。到达事故地点后，见金刚满脸都是血，头向北（室内方向），身体大部分在阳台上，两腿膝盖以下下垂在阳台外。此时金刚有反应，能说话。

20分钟后，120救护车赶到事故现场，将金刚送往岫岩满族自治县中心人民医院救治，18时20分，终因抢救无效死亡。

六、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

架子工金刚安全素质低下，安全意识淡薄，摘下安全带、安全绳后，着急下班回家，不慎从五楼的脚手架坠落至三楼阳台上，导致事故的发生。

（二）间接原因

1、安全管理工作不到位。扬州市逸扬建设工程有限公司安全管理工作不到位。具体表现在：一是安全生产工作以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树立安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险不到位；二是扬州市逸扬建设工程有限公司主体责任落实不到位，如意城一期工程项目副经理步加云全权负责（有公司聘用书）。事故发生时，步加云在扬州，不在如意城工地，而徐海平是扬州市逸扬建设工程有限公司技术负责人并不是主要负责人；三是扬州市逸扬建设工程有限公司教育和督促从业人员执行安全生产规章制度和安全操作规程不到位。未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；四是未按照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》第十三条第一项之规定，足额配备项目专职安全管理人员。违反了中华人民共和国安全生产法》第三条、第五条、第二十四条、第四十四条之规定。

2、安全生产监理工作不到位。岫岩满族自治县鼎泰建设监理有限公司，负责如意城1#-6#楼项目的监理工作，未严格执行工作纪律，在规定的工作时间内且脚手架拆除施工尚未结束前提前离岗，违反了《建筑工程安全生产管理条例》第四条、第十四条第三款之规定

3、行业监管责任履行不到位。岫岩满族自治县住房和城乡建设局，负责区域内建筑施工的安全生产监督管理工作，对扬州市逸扬建设工程有限公司如意城1#-6#楼项目安全生产监督管理不到位，执法力度不强，检查不细，存在“宽、松、软”现象，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条、第十条之规定。

上述原因，是造成该起事故的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定：扬州市逸扬建设工程有限公司“7.25”高处坠落事故为生产安全责任事故。

七、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、金某，架子工。安全素质低下，安全意识淡薄，摘下安全带、安全绳后，准备下班时，不慎从五楼的脚手架坠落至三楼阳台上，导致事故的发生，需承担该起事故的主要责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、王某某，安全员。教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程不到位，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在危险因素、防范措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条之规定。履行安全生产职责不到位，在该起事故中负有安全管理责任，对事故发生负有次要责任。建议扬州市逸扬建设工程有限公司免去王宏扬安全员职务，并依照公司内部规定严肃处理。

3、步某某，项目副经理，负责岫岩如意城1#-6#楼项目全面工作。事故发生时，步加云在扬州，不在如意城工地，并未指派专人负责全面安全生产工作，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条、第四十四之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议岫岩满族自治县应急管理部门，对步加云处上一年年收入百分之四十的罚款，暂停其三个月建筑施工项目负责人安全生产资格证书。

4、顾某某，法定代表人，安全生产第一责任人。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，履行安全生产职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议岫岩满族自治县应急管理部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。

6、姜某某，如意城1#-6#楼项目监理员。未能严格执行工作纪律，在规定的工作时间内，且现场施工未结束前提前离岗，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第四条、第十四条第三款之规定。履行安全监理职责不到位，在该起事故中负安全监理责任，建议岫岩满族自治县鼎泰建设监理有限公司按照本公司相关规定严肃处理。

7、宫某某，岫岩满族自治县鼎泰建设监理有限公司法定代表人。对项目监理员教育管理不到位，未能严格执行工作纪律，在规定的工作时间内，且现场施工未结束前提前离岗，违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第四条、第十四条第三款之规定。履行安全监理职责和主要领导职责不到位，建议岫岩满族自治县住房和城乡建设局依法依规严肃处理。

（二）对责任单位的处理建议

1、扬州市逸扬建设工程有限公司安全生产工作以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树立安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险不到位；未按照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配备办法》第十三条第一项之规定，足额配备项目专职安全管理人员；对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能不到位；未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条、第二十四条、第二十八条、第四十四条之规定。安全管理工作不到位，是该起事故的责任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定，建议岫岩满族自治县应急管理部门对其处人民币四十五万元罚款。

2.岫岩满族自治县住房和城乡建设局履行行业监管职责不到位；执法力度不强，检查不细，存在“宽、松、软”现象，对企业发生生产安全责任事故负有一定责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条、第十条之规定，建议县安委会对其主要领导进行约谈。

八、事故防范和整改建议

（一）建议扬州市逸扬建设工程有限公司，强化对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

（二）建议扬州市逸扬建设工程有限公司，教育和督促本单位的从业人员，严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施。

（三）建议扬州市逸扬建设工程有限公司，建立健全并落实事故隐患排查治理制定，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，确保安全生产。

（四）建议岫岩满族自治县鼎泰建设监理有限公司，强化内部管理和安全生产监理工作，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，应当及时向有关主管部门报告。

（五）建议岫岩满族自治县住房和城乡建设局牢固树立“初犯即罚”和“从重处罚”的工作理念，强化对建筑施工现场的安全生产监督管理工作，加大安全生产检查和处罚力度，对施工现场达不到安全生产要求的，坚决采取确实可行有效的措施，督促施工单位建立完善安全生产规章制度、整改事故隐患，杜绝各类事故的发生。

岫岩满族自治县生产安全事故调查组

2022年10月8日