（行政复议机关） ：

申请人（姓名） 、（姓名） 、……对（被申请人名称） 作出的（具体行政行为） 【不履行 法定职责】不服申请行政复议一案，现委托（姓名） 、（姓名） 为申请人的委托代理人，代理权限为：

代理期限：

委托人（签名或盖章）：

代理人（签名或盖章）：

年 月 日