岫岩满族自治县汇鑫矿业有限公司

“10·3”高处坠落生产安全事故调查报告

2021年10月3日8时35分左右，岫岩满族自治县汇鑫矿业有限公司凿岩工谷春利（男，51岁，岫岩满族自治县石庙子镇石佛村人），从该矿103巷道西侧一废弃的放料漏斗内坠落至一中水平巷道（落差约6m左右），经抢救无效死亡，造成一起生产安全责任事故，直接经济损失约105万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规的法规，县政府成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、石庙子镇政府派员参加的事故调查组，并邀请县纪委监委和县检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、事故单位概况

岫岩满族自治县汇鑫矿业有限公司，成立于2011年09年13日。企业类型：有限责任公司。住所：辽宁省鞍山市岫岩满族自治县石庙子镇丁子峪村。法定代表人：游海滨。注册资本：人民币玖仟万元整。经营范围：许可项目：矿产资源（非煤矿山）开采。一般项目：金属矿石销售。

《采矿许可证》有效期为：2017年2月23日至2025年1月23日。

《安全生产许可证》有效期为2021年6月26日至2024年6月25日。            

二、现场勘察情况

岫岩满族自治县汇鑫矿业有限公司主要开采金矿石。该矿103巷道位于平硐与一中水平巷道之间。103巷道最西侧为采空区，遗留一处放料漏斗。遗留的放料漏斗上口周边，有浮放松动的碎石。

距离遗留放料漏斗东侧大约35m处，为该矿正在开凿的通风口凿岩地点。事故当时此处正在进行凿岩作业。

距离通风口凿岩地点西侧大约20米巷道处（通风口凿岩作业点与遗留放料漏斗之间），设置有“禁止入内”警示标志，并用木板（木杆）进行封堵，但仍不能阻挡人员从此处穿行。

103巷道采空区及遗留放料漏斗处无灯光照明。

事故伤者已移出事故现场。

三、事故发生经过及救援情况

2021年10月3日6时左右，岫岩满族自治县汇鑫矿业有限公司凿岩工谷春利和王福君两人来到该矿103巷道凿岩通风口作业处，首先对该处巷道的顶部和两帮进行排险（敲帮问顶）。矿长刘冬冬和安全员贾殿启也先后来到作业地点进行检撬。确认无误后，谷春利和王福君开始进行凿岩作业，由王福君把持凿岩机，谷春利扶持钎杆。钎杆稳住后，王福君继续把持凿岩机进行凿岩作业，谷春利站到王福君身后。

8时35分左右，矿长刘冬冬来到一中水平巷道内，103巷道遗留的放料漏斗下口附近，听到103巷道遗留的放料漏斗处有异常声音，赶过去查看，发现有人从遗留的放料漏斗上方掉下来。立即喊人施救，将人救出后，发现是当天正在103巷道进行凿岩作业的凿岩工谷春利。

该公司及时将谷春利送往丹东市凤城市青城子镇卫生院救治，医生诊断谷春利为复合性外伤、头部外伤、胸部外伤，11时左右谷春利抢救无效死亡。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因(主要原因）

103巷道西侧，遗留的放料漏斗上口处浮放有碎石，碎石呈相对平衡状态。凿岩工谷春利无视“禁止入内”警示标志，擅自进入103巷道西侧，来到遗留的放料漏斗上方，由于103巷道西侧无灯光照明，视线不清，当谷春利行至遗留的放料漏斗上方，踏上碎石时，破坏碎石的相对平衡，碎石在自身重力的作用下，迅速从遗留的放料漏斗内滑落，谷春利也随之从遗留的放料漏斗内坠落到一中水平巷道，导致事故的发生，是造成该起事故的直接原因。

（二）间接原因（次要原因）

2、岫岩满族自治县汇鑫矿业有限公司安全管理工作不到位。具体表现在：一是安全生产工作主体责任强化不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条之规定；二是建立和执行隐患排查治理制度不到位，对103巷道西侧采空区存在事故隐患所采取的封堵设施不到位，没有设置牢固的封堵设施，人员仍能从封堵处穿行，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条之规定；三是教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度不到位，致使谷春利无视“禁止入内”的警示标志，擅自进入封闭的巷道内，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条之规定，导致事故的发生。是造成该起事故的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定：岫岩满族自治县汇鑫矿业有限公司“10.3”高处坠落事故为生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、谷春利，凿岩工。无视“禁止入内”警示标志，擅自穿越封堵设施，进入103巷道西侧采空区域内，坠入遗留的放料漏斗内，导致事故的发生，是造成该起事故的直接责任人(谷春利负主要责任)。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、贾殿启，安全员，负责该公司的安全管理工作。组织或者参与本单位的安全生产教育和培训不到位；检查本单位安全生产状况，及时排查治理生产安全事故隐患不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，在该起事故中负有安全管理责任，建议岫岩满族自治县汇鑫矿业有限公司按照本单位相关规定进行严肃处理。

3、刘冬冬，矿长，负责该公司生产和安全管理工作。组织或者参与本单位的安全生产教育和培训不到位；检查本单位安全生产状况，及时排查治理生产安全事故隐患不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定，在该起事故中负有安全管理责任，建议岫岩满族自治县汇鑫矿业有限公司按照本单位相关规定进行严肃处理。

4、游海滨，法定代表人，安全生产第一责任人。组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，在该起事故中负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议县应急管理部门对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

上述人员的处理结果报县应急管理局备案。

（二）对责任单位的处理建议

岫岩满族自治县汇鑫矿业有限公司。一是安全生产工作主体责任强化不到位；二是建立和执行隐患排查治理制度不到位，对103巷道西侧采空区存在事故隐患所采取的封堵设施不到位，没有设置牢固的封堵设施，人员仍能从封堵处穿行；三是教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度不到位，致使谷春利无视“禁止入内”的警示标志，擅自进入封闭的巷道内；四是单位主要负责人、安全管理人员履行安全生产职责不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三、二十一、二十五、四十一、四十四条之规定。安全生产管理工作有漏洞，是该起事故的责任单位。鉴于该起事故发生在“十一”国庆节期间，且事故当天天气恶劣（事故发生前一天，已经通知各矿山企业天气恶劣），建议县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定对其处以70万元的罚款。

六、事故防范和整改建议

（一）建议岫岩满族自治县汇鑫矿业有限公司，开展一次安全生产大检查，认真查找和治理各类事故隐患，严格按照《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对废弃的巷道要设置牢固的封堵设施，坚决杜绝任何人员擅自进入，彻底消除事故隐患。

（二）建议岫岩满族自治县汇鑫矿业有限公司，进一步强化对从业人员的安全教育和培训，使之提高安全素质和自我防范意识，严格按照安全生产的法律法规和公司安全生产规章制度从事生产经营活动，有令必行、有禁必止，坚决杜绝有章不循、有禁不止行为，确保安全生产。

（三）石庙子镇人民政府要深刻吸取事故教训，进一步强化属地监管责任，从即日起对辖区内的工矿商贸企业开展一次安全生产隐患大排查，大整治专项行动，对企业落实隐患排查治理制度，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度情况进行全方位检查，坚决遏制生产安全事故的再次发生。专项行动开展情况于11月21日前报县安委会办公室。

 2021年10月26 日