救援情况
黄勇见状后，立即打电话告诉法定代表人刘刚，告诉他铲车翻了，里边压着一个人，让其找人上来施救。刘刚接到报告后一边打120急救电话求救，一边带领救援人员赶到事故现场进行救援，几分钟后将驾驶人员、装载机（铲车）车对队长张君秀救出，用皮卡车向县医院驶去，路上遇见120救护车，随将受伤人员转到120车上，送至县医院救治。经40分钟抢救后，终因医治无效死亡。
四、事故报告情况
2021年6月11日，该矿矿长安排人员将事故伤者送往县医院后，拨打“110”电话报警，封闭事故现场，等待相关部门前来调查，随后县公安局交通管理大队事故科的人员到达事故现场，开展现场勘查。
7月1日，县公安局交通管理大队侦查后，向石灰窑镇政府出具《意见函》，认定该事件不属于交通事故，不予受理。在调查中发现该事件涉及安全生产事故，移交石灰窑镇政府应急管理办公室核查该事件。
7月2日，石灰窑镇政府根据县公安局交通管理大队《意见函》的情况，向县应急管理局上报了该事件。
经进一步核实，7月5日，县安全生产委员会经请示县政府分管领导同意，成立了“6.11”生产安全事故调查组，正式对“6.11”生产安全事故开展调查。
五、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
装载机（铲车）车队队长张君秀驾驶装载机（铲车）失控，不慎坠落路基之下，导致事故的发生，是造成该起事故的直接原因。
（二）间接原因
1、事故发生路段东侧路基坡面，是修路时自然形成的，坡面与水平夹角约75度，落差约10m。该路段东侧边缘处无净区，即没有砌筑挡墙，又没有设置护栏，留下事故隐患。违反了《公路交通安全设施设计规范》（JTG D81-2017）第6.1.1：“... ...计算净区宽度得不到满足时，应按护栏设置原则进行处理”的规定，是造成该起事故的间接原因。
2、安全管理工作不到位，具体表现在：一是安全生产工作主体责任强化和落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条之规定。二是对本单位从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操技能不到位，致使张君秀操作技能欠佳，驾驶装载机（铲车）失控，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定。三是建立和执行隐患排查治理制度不到位，对矿区道路无净区的路段，没有砌筑挡墙或设置护栏，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条之规定。也是造成该起事故的间接原因
（三）事故性质
经事故调查组调查认定岫岩满族自治县新华铁矿“6.11”车辆伤害事故为生产安全事故。
六、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任人员的处理建议
1、张君秀，装载机（铲车）车队队长。驾驶装载机（铲车）失控，不慎坠落路基之下，导致事故的发生，是造成该起事故的直接责任人。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2、唐兴洪，副矿长，负责矿山安全管理工作，主管安环部。检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，在该起事故中负有直接领导责任。建议岫岩满族自治县新华铁矿按照本单位相关规定进行严肃处理。
3、刘柳，副矿长，协助矿长工作，负责矿山安全管理工作。检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，在该起事故中负有直接领导责任。建议岫岩满族自治县新华铁矿按照本单位相关规定进行严肃处理。
4、刘刚，矿长，安全生产第一责任人。督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，在该起事故中负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议县应急管理部门对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。
上述人员的处理结果报县应急管理局备案。
（二）对责任单位的处理建议
岫岩满族自治县新华铁矿。一是安全生产工作主体责任强化和落实不到位。二是对本单位从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操技能不到位致使张君秀操作技能欠佳，驾驶装载机（铲车）失控。三是建立和执行隐患排查治理制度不到位，对矿区道路无净区的路段，没有砌筑挡墙或设置护栏的事故隐患排查治理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三、十八、二十二、二十五、三十八条之规定。安全生产管理工作有漏洞，是该起事故的责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议县应急管理部门对其处以30万元的罚款。
七、事故防范和整改建议
（一）建议岫岩满族自治县新华铁矿，开展一次安全生产大检查，特别是对矿区道路要按照《公路线路设计规范》（JTG D20-2017）和《公路交通安全设施设计规范》（JTG D81-2017）等法律法规和规范的要求，进行一次全面细致的检查，发现隐患和问题，要立即制定整改方案，限期进行彻底整改。达不到安全生产要求的，坚决不能使用和生产。尤其是道路侧面无净区的，在无挡墙或护栏的的前提下，坚决不允许任何车辆通行，防止车辆伤害事故的再次发生。
（二）建议岫岩满族自治县新华铁矿，一是要加强对各类车辆驾驶人员的技术培训，熟练掌握驾驶技术和处理各类突发生状况的能力，确保安全驾驶。二是要强化对各类车辆的检维修，对车辆状况不良的，坚决不能使用。安全监管人员要坚持“二、五门检”制度，每周至少对矿区使用的各类车辆的安全装置进行一次全面检查，发现问题的车辆坚决不能使用，确保安全生产。
2021年6月11日8时30分左右，岫岩满族自治县新华铁矿装载机（铲车）车队队长张君秀（男，34岁，岫岩满族自治县石灰窑镇坎子村人），驾驶装载机（铲车）在矿区道路上维修道路时，不慎连人带车坠落坡下（落差约10m）,经抢救无效死亡，造成一起生产安全责任事故。
按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律的法规，县政府成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、石灰窑镇政府派员参加的事故调查组，并邀请县纪委监委和县检察院派员参加了事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：
一、事故单位概况
岫岩满族自治县新华铁矿，成立于1992年6年11日。企业类型：联营（法人）。住所：辽宁省鞍山市岫岩满族自治县石灰窑镇大炉村。法定代表人：刘刚。注册资本：人民币陆佰万元整。经营范围：铁矿地下开采；铁精粉加工。
《采矿许可证》有效期为：2014年4月1日至2021年11月1日。《安全生产许可证》有效期为2021年5日至2024年5月9日。 。
二、现场勘察情况
岫岩满族自治县新华铁矿分为铁矿石开采和铁精粉加工两部分。山上为铁矿石开采，山下为铁精粉加工。山上矿区部分有一条南北走向的矿区道路，北高南低。铁矿石开采与铁精粉加工结合部有职工宿舍、装载机（铲车）停车场等公用设施。
事故地点段，海拔高度为620m，路宽5m，路面与水平夹角为8度。道路西侧，距路面边缘约2m处为山体（净区宽度2m）。道路东侧边缘，坡面与水平夹角约75度，是修路时自然形成的，落差约10m，东侧路边无净区、无挡墙和或护栏。
事故地点：北纬40度20分31秒，东经122度51分2秒。
事故路段东侧路基下停放着一台装载机（铲车），装载机（铲车）已严重损毁，驾驶室已严重变形。装载机（铲车）为卡特比勒（霸州）有限公司生产的SEM653D型。其主要技术参数为：
额定载重量：5000kg 操作重量：16700kg
斗容：27.45m3轴距：3200mm
整机尺寸（铲斗外侧）：8085ｘ2963ｘ3463mm
转弯半径（铲斗外侧）：6732mm
三、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2021年6月10日下了一天雨，矿区道路被雨水冲刷，路面冲出沟壑，部分路段不同程度的损毁，影响车辆通行。
6月11日6时40分左右，岫岩满族自治县新华铁矿装载机（铲车）车队队长张君秀来到铲车停产场，与仓库管理员黄乾魁打招呼说：“我去修路了”，然后驾驶装载机（铲车）沿矿区道路向山上驶去。
8时20分左右，该矿生产副矿长黄勇来到山上，查看采空区治理的位置有无山体滑坡的现象。8时30分左右，黄勇听到“扑通”，一声，立即向发出声音的地方奔去，行至矿区道路中段平台处，发现一台装载机（铲车）从上方道路上翻滚下来，装载机（铲车）已严重受损，驾驶室严重变形，装载机（铲车）驾驶员被挤压在里边，已无任何声息。
岫岩满族自治县生产安全事故调查组