2021年3月1日9时35分左右，岫岩满族自治县石湖高分子有限公司石粉加工车间破碎机操作工包永辉（男，56岁，岫岩满族自治县偏岭镇东胜村人，2013年入厂），在未确认告知装料铲车驾驶员的情况下，在3^#破碎机上料漏斗内处理膨料作业时，被装入的物料掩埋砸伤，经抢救无效死亡，造成一起生产安全责任事故。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律的法规，县政府成立了由县应急局、县公安局、县总工会、县人社局、偏岭镇政府派员参加的事故调查组，并邀请县纪委监委和县检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、事故单位概况

岫岩满族自治县石湖高分子有限公司，成立于2007年01年05日。企业类型：有限责任公司。住所：辽宁省鞍山市岫岩满族自治县偏岭镇王家堡村东山组。法定代表人：金洪岩。注册资本：人民币贰佰万元整。经营范围：改性工程塑料、改性母料、高钙粉、白云石加工、销售；方解石、镁制品、矿产品销售。

岫岩满族自治县石湖高分子有限公司隶属于辽宁北海实业（集团）有限公司，主要负责人：龙新阳（兼石粉加工车间主任）（见辽宁北海实业（集团）有限公司文件，编号：[2021—02]号）。

二、现场勘察情况

岫岩满族自治县石湖高分子有限公司有主厂房一座，为东西向，有一个生产车间，既石粉加工车间。主要设备有1台初破（一破）颚式破碎机、4台中破（二破）颚式破碎机、4台磨粉机。石粉加工生产线由东向西布置，最东侧为初破（一破）颚式破碎机，中间南北向并排放置4台中破（二破）颚式破碎机，由北向南分别为1^#、2^﹟、3^#、4^﹟。连接中破（二破）颚式破碎机的为1^#、2^﹟、3^#、4^﹟磨粉机。（详见简图）

主要工艺为：原料用铲车装入初破（一破）颚式破碎机上料漏斗内--初破（一破）颚式破碎机进行破碎—用铲车将破碎后的物料装入中破（二破）颚式破碎机的上料漏斗内--中破（二破）颚式破碎机进行破碎—破碎后的物料用斗式提升机提升进入磨粉机的大料仓内—磨粉机磨粉加工—成品包装。

事故发生在3^#中破（二破）颚式破碎机上料漏斗处，其主要技术参数为：

颚式破碎机：电动机功率：30kw：

转速980转/分。

破碎机参数：400mmｘ600mm。

上料漏斗几何尺寸：

直段部分：3200mmｘ2000mmｘ1200mm；

锥段部分：上口3200mmｘ2000mm；

下口800mmｘ500mm；

高度1600mm。

出料口部分：500ｘ500mm。

2021年3月7日现场勘查时，整个石粉加工生产线处于停产状态，设备都已停止运转。3^#中破（二破）颚式破碎机上料漏斗锥形下部南北两侧分别气割出两个大约400mmｘ400mm左右的方形孔洞，抢救伤者所用。

受伤人员已移除现场。

三、事故发生经过及救援情况

2021年3月1日，岫岩满族自治县石湖高分子有限公司正常生产。6时30分员工上岗，9时左右破碎机启动开始破碎。该公司共有1台初破（一破）颚式破碎机、4台中破（二破）颚式破碎机、4台磨粉机。包永辉等人为破碎机操作工，其中包永辉负责3^#中破（二破）颚式破碎机。1台铲车向颚式破碎机上料漏斗内上料，由铲车司机张洪利驾驶。

9时28分左右，3^#中破（二破）颚式破碎机上料漏斗出现膨料（物料相互挤压，不能靠自身的重量从下料口中流出）现象。包永辉进入3^#中破（二破）颚式破碎机上料漏斗内，处理膨料作业。

9时31分左右，包永辉在3^#中破（二破）颚式破碎机上料漏斗内处理膨料作业过程中，听到铲车进入厂房内的声音后，来到3^#中破（二破）颚式破碎机上料漏斗上缘处，见铲车司机正在用铲车向1^#、2^﹟中破（二破）颚式破碎机上料漏斗内上料，

于是，向铲车司机张洪利招手，示意他在3^#中破（二破）颚式破碎机上料漏斗内。包永辉认为铲车司机张洪利已近看到，继续回到3^#中破（二破）颚式破碎机上料漏斗内处理膨料作业。铲车司机张洪利并没有看到包永辉向他打招呼，仍继续用铲车分别向1^#、2^﹟中破（二破）颚式破碎机上料漏斗内上料。

9时35分左右，铲车司机张洪利将1^#、2^﹟中破（二破）颚式破碎机上料漏斗物料装满后，在不知包永辉在3^#中破（二破）颚式破碎机上料漏斗内的情况下，开始向3^#中破（二破）颚式破碎机上料漏斗内上料，将3^#中破（二破）颚式破碎机上料漏斗装满后，驾驶铲车离开厂房。

16时30分左右张洪利下班回家。

17时30分左右，该公司主要负责人（兼车间主任）龙新阳，发现3^#中破（二破）颚式破碎机后部的大料仓（物料中破后作为下道工序立磨机的待磨物料仓）内无料了，通知班长林德福给包永辉打电话，告诉包永辉继续破碎，电话无人接听，认为包永辉提前离岗了，于是安排其他岗位的破碎机操作工关勇，到3^#中破（二破）颚式破碎机进行破碎。关勇来到3^#中破（二破）颚式破碎机前，发现包永辉的两只脚，从3^#中破（二破）颚式破碎机上料漏斗的下料口中露出，意识到出事了，立即跑去向班长林德福报告。

林德福接到报告后，又报告给车间主任龙新阳，龙新阳到达事故现场后，立即组织人员进行救援，并拨打120急救电话。

19时30分左右，大家将包永辉救出，送岫岩满族自治县中心医院进行救治，因抢救无效，包永辉于20时左右死亡。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

3^#破碎机操作工包永辉，安全意识淡薄，安全素质低下，冒险作业。在处理3^#破碎机上料漏斗膨料作业前，没有告知其他人员进行监护，冒险进行处理膨料作业，并在处理过程中发现铲车在进行上料作业，没有确认示意告知铲车驾驶员张洪利的情况下，仍继续冒险进行处理膨料作业，被埋入上料漏斗内，被砸伤致死，是造成该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、铲车司机张洪利，习惯性作业，安全确认不够。在进行上料作业过程中，瞭望不周，没有发现包永辉在3^#破碎机上料漏斗内的情况下，对3^#破碎机上料漏斗进行上料作业，将包永辉埋入3^#破破碎机上料漏斗内，属于习惯性作业，安全确认不够，是造成该起事故的间接原因。

2、岫岩满族自治县石湖高分子有限公司，安全管理工作存在严重漏洞，具体表现在：

（1）安全生产工作主体责任强化和落实不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条之规定。

（2）没有建立健全本单位的安全生产责任制。安全生产规章制度和安全操作规程不健全，特别是没有对处理膨料作业制定详细的安全操作规程和管理制度。单位主要负责人和安全管理人员履行职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八、二十二条之规定。

（3）安全管理机构不健全。既没有设立安全生产专（兼）职机构，也没有配备专（兼）职安全管理人员，导致安全管理工作严重不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定。

（4）对从业人员的安全教育培训不到位。没有教育培训计划，没有培训培训记录，致使从业人员安全意识淡薄、安全素质低下，不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定。

（5）教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，致使岗位操作人员冒险作业、习惯性作业现象时有发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条之规定。

上述问题也是造成该起事故的重要间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定岫岩满族自治县石湖高分子有限公司“3·1”物体打击事故为生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、包永辉，石粉加工车间破碎机操作工。安全意识淡薄，安全素质低下，冒险作业。在处理3^#破碎机上料漏斗膨料作业前，没有告知其他人员进行监护，冒险进行处理膨料作业，并在处理过程中发现铲车在进行上料作业，没有确认示意告知铲车驾驶员张洪利的情况下，仍继续冒险进行处理膨料作业，被埋入上料漏斗内，被砸伤致死。是该起事故的直接责任者，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、张洪利，石粉加工车间铲车司机。习惯性作业，安全确认不够。在进行上料作业过程中，瞭望不周，没有发现包永辉在3^#破碎机上料漏斗内的情况下，对3^#破碎机上料漏斗进行上料作业，将包永辉埋入3^#破破碎机上料漏斗内，属于习惯性作业，安全确认不够。对该起事故的发生负有一定责任，建议岫岩满族自治县石湖高分子有限公司按照公司相关规定进行处理。

3、林德福，石粉加工车间带班班长。对员工安全教育和培训工作不到位。检查本班组安全生产状况不不到位，对本班组的作业人员冒险作业和习惯性作业行为，没有及时发现并制止，履行安全生产职责不到位，在该起事故中负有安全管理责任。建议岫岩满族自治县石湖高分子有限公司撤销其班长职务，并按照公司有关规定处理。

4、龙新阳，岫岩满族自治县石湖高分子有限公司负责人（兼车间主任），安全生产第一责任人，负责该公司全面工作。建立、健全本单位安全生产责任制不到位。组织制定本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位。组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位。督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患不到位。履行安全生产职责不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，在该起事故中负有直接领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议县应急管理部门对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。

（二）对责任单位的处理建议

岫岩满族自治县石湖高分子有限公司。安全生产工作主体责任强化和落实不到位。没有建立健全本单位的安全生产责任制。安全生产规章制度和安全操作规程不健全，特别是没有对处理膨料作业制定切合实际的安全操作规程和管理制度。单位主要负责人和安全管理人员履行职责不到位。安全管理机构不健全。既没有设立安全生产管理机构，也没有配备专（兼）职安全管理人员，导致安全管理工作严重不到位。对从业人员的安全教育培训不到位，没有教育培训计划，没有培训培训记录，致使从业人员安全意识淡薄、安全素质低下，不能完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，致使岗位操作人员冒险作业、习惯性作业现象时有发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三、十八、二十一、二十二、二十五、四十一条之规定，安全生产管理工作存在严重漏洞，是该起事故的责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议县应急管理部门对其处以21万元的罚款。

六、事故防范和整改建议

（一）建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，确保从业人员有章可循

建议岫岩满族自治县石湖高分子有限公司，建立健全安全生产规章制度和安全操作规程，确保从业人员有章可循。一是要建立健全安全生产责任制，自上而下各级各类人员，明确在安全生产方面各自的责任；二是要建立健全安全生产会议制度、安全教育和培训制度、安全检查制度、隐患排查治理制度等，并应严格执行；三是建立健全安全操作规程，对全公司各工种、各岗位都要制定符合工种、岗位特点的安全操作规程，并根据工种、岗位的变化，及时进行调整、补充、完善，确保每个工种、每个岗位的从业人员有章可循。特别是对处理上料漏斗膨料作业，要制定安全监护制度（安全操作规程）、挂牌制度（有人作业，禁止装料）。

（二）建立完善安全生产管理机构，配备专（兼）职安全生产管理人员

建议岫岩满族自治县石湖高分子有限公司，要设置安全生产管理机构，配备专（兼）职安全生产管理人员，使安全生产管理工作有具体机构管理，有具体人员抓落实。加大安全生产管理力度，彻底堵塞安全生产管理漏洞，确保安全生产。

（三）强化安全生产工作，提高安全管理水平

建议岫岩满族自治县石湖高分子有限公司，强化安全生产工作，提高安全管理水平。一是强化和落实安全生产工作主体责任，坚持安全发展，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针；二是单位主要负责人和安全管理人员履行职责要到位；三是对从业人员安全生产教育和培训工作要到位，保证从业人员能够完全掌握作业场所的危险因素、防范措施以及事故应急措施；四是教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程要到位，杜绝违章、冒险、习惯性作业行为；五是开展经常性的安全检查，及时发现并消除事故隐患，解决安全生产工作存在的问题，坚决杜绝各类生产安全事故的发生。

岫岩满族自治县“3·1”生产安全事故调查组

2021年4月20日